様式第21号（第58条、第62条関係）
支出負担行為決議兼支出命令書
									伝票番号	
町長	副町長	部長	課長	主査	グループ				
								呼出番号	

起票日		所属		
年度		会計		予算区分		

科目	款		
	項		
	目		
	事業		
	節		
	細節		

	現計予算額	円		金額	円	
	支出済額	円				
	予算残額	円				

控除	源泉所得税	円	社会保険料	円	雇用保険料	円	
	その他控除	円	控除計	円	差引支払額	円	

件名			
摘要			

			

			

検査（収）報告書	契約（発注）年月日		納入（完了）年月日		
	検定（検査）年月日				

請求年月日		
債権者	住所		受領印	収入印紙	
	氏名				
	銀行／口座				
	口座名義人				
支払方法		支払希望日		支払日		

確認審査欄	上記の金額を債権者あてに支払いしましたので通知します。	
会計管理者	出納審査グループ	美幌町指定金融機関	
				
				支払済印