様式第24号（第85条関係）
１
現金支払票
美幌町指定金融機関御中
左記支払金額をこの証書と引換えに債権者にお支払いください。		支払票№		支払金額	
				円	
		支払内訳	
		年度	会計	歳入出	金額	
						
債権者名						

年　　月　　日　						
						
美幌町会計管理者　						
						
	出納審査グループ印						

						
確認書類等
本人とは認定しがたい場合又は代理人等の場合に記入すること						
						
		控除額	差引額	支払方法	

					
※１　上記金額を即日網走信金美幌支店役場派出所で受領してください。受取期間は、本日午前10時から午後３時30分までです。
２　この支払票は、発行当日限り有効です。期限を経過した場合は、現金のお支払いはできません。
３　支払い金額を訂正した場合又は会計管理者印、出納審査グループ印のないものは無効です。
４　本日現金を受け取らない場合は、本票を出納審査課までお返しください。

２
現金支払票		支払票№		支払金額	
				円	
		支払内訳	
		年度	会計	歳入出	金額	
						
債権者名						

						

						

						

		控除額	差引額	支払方法