様式第25号（第71条関係）
前渡資金受払簿（　　　　　）
　　　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.
給付番号	課長	主査	担当	年月日	受入金額	支払金額	差引金額	事件本人	事件本人との続柄	支払者氏名	備考	

												

												

注　この様式によりがたいときは、この様式に準じて作成すること。