様式第30号（第169条関係）
土地の境界標柱確認に関する覚書
美幌町が設置した境界標柱は、下記に記載した土地の境界を示したもので、その設置箇所は別紙図面のとおりです。
上記を確認するため、この覚書　　通を作成し、各当事者がそれぞれ１通保有するものとします。
　　　　　　年　　月　　日
美幌町長　　　　（氏名）　　　　
（隣接地所有者住所、氏名）㊞　　
（　　　　　同　　　　　）㊞　　

記
字名	地番	設置数	所有者	備考