様式第３号（第４条関係）
収支予算書

収入の部
項目	本年度予算額	前年度予算額	増減額	備考	
	千円	千円	千円		

支出の部
項目	本年度予算額	前年度予算額	増減額	備考	
	千円	千円	千円		
注　１　備考欄には詳細を記載し、支出にかかる補助対象経費の区分を明確にすること。
２　変更承認申請時には「前年度予算額」とあるのは「当初予算額」に、「本年度予算額」とあるのは「変更後予算額」に読み替えて使用するものとする。