法人の場合は、法人の名称及び代表者の氏名

様式第５号（第６条、第８条関係）
補助事業等変更承認申請書
（兼概算払変更承認申請書）
年　　月　　日　　
美幌町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（　　　　　　　　　　）　　　　　
事業（事務）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け（記号）美幌町第　　号指令で、補助金等の交付（概算払）の決定を受けた上記の事業（事務）について、その計画を次の理由により変更したいので関係書類を添えて申請します。
記
１　補助金等交付決定額　　金　　　　　　　　円
２　変更後の補助金等申請額　　金　　　　　　　　円
３　変更の理由
４　概算払の時期及び金額
当初交付決定時期	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	
当初交付決定金額	円	円	円	円	
変更交付希望時期	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	
変更交付希望金額	円	円	円	円	
注　１　この様式は、補助事業等の内容の変更、補助事業等に要する経費の配分の変更、概算払額等の承認申請の場合に使用すること。
２　「　　　　年　　月　　日付け（記号）美幌町第　号指令」については、当初の（変更交付決定を受けた場合にあっては変更後の）交付決定の年月日、番号を記載すること。
３　この様式に添付する関係書類は、交付申請の際の関係書類の様式によるものとし、変更後の計画（変更されない部分を含む。）を上段に、変更前の計画を下段に括弧書きで記載して、変更前と変更後の内容を対比できるように作成すること。
なお、記載事項に変更がない関係書類については、添付を省略し、その旨を付記することとして差し支えないものとする。