法人の場合は、法人の名称及び代表者の氏名

本支

銀行信金農協

様式第７号（第11条関係）
補助事業等実績報告書
（兼請求書）
年　　月　　日
美幌町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者等　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（　　　　　　　　　　）　　　
事業（事務）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付（記号）美幌町第　　号指令で補助金等の交付の決定を受けた上記の事業（事務）は、　　　　年　　月　　日完了したので、関係書類を添えて報告します。
１　添付書類
(１)　事業報告書
(２)　収支決算書
(３)　その他
２　申請額　　　　　　　　　　　　円
概算払交付済額	今回支払（精算）額	合計	
円	円	円	
３　口座振替払いの振込先銀行等の名称及び口座番号等
振込先銀行等の名称	口座番号	口座名義人	
　　　　　　　　　　　　　　　　店	普通
当座		
注１　「　　　　年　　月　　日付（記号）第　号指令」については、当初の（変更交付決定を受けた場合にあっては変更後の）交付決定の年月日、番号を記載すること。
２　「口座振替払の振込先銀行等の名称及び口座番号」欄については、「口座振替払を希望する場合に記載すること。
３　補助事業等の期間が２年度以上にわたる場合で、美幌町の会計年度が終了したときに使用する場合は、この様式中「完了」とあるのを「執行」と訂正して使用すること。