様式第９号（第11条関係）
収支決算書

事業（事務）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（収入の部）
項目	前年度決算額	予算額	精算額	内訳	備考	
		当初	更正後の額		収入済額	収入未済額		
		円	円	円	円	円		

（支出の部）
項目	前年度決算額	予算額	精算額	内訳	備考	
		当初	更正後の額		支出済額	支出未済額		
		円	円	円	円	円		

上記のとおり精算したことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
（補助事業者等氏名）　　　　　　　　
注　１　この様式には、当該補助事業等に要した経費のみを記載すること。
２　「項目」欄の区分は標準を示したものであり、補助金等の交付を受けた者における通常の予算及び決算の区分がこれと異なるときは、それぞれ補助事業者等の区分に従い記載して差し支えないこと。
３　「予算額」欄中「更正後の額」欄には、補助事業者等の議決機関等における最終の更正後の額（予算の流用による更正後の額を含む。）を記載すること。
４　「収入未済額」及び「支出未済額」欄には、債権又は債務が確定している額を記載すること。