様式第２号（第3条関係）
№　　　　
美幌町保健福祉総合センター使用許可書
年　　月　　日　	
申請者	団体名	使用責任者	連絡先	
		住所	TEL	
		氏名		
使用目的		
使用日時	午前・午後　　時　　分から　
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　
午前・午後　　時　　分まで　	
使用者の内容		人員	男
人	女
人	計
人	
使用備品及び数量		
使用室	集団健診ホール（１）・集団健診ホール（２）・和室（１）・和室（２）・
会議室（１）・会議室（２）・調理実習室・講習室・その他（　　　　）	
特記事項		
（注）１　使用変更の場合は、変更箇所を朱書し承認を受けてください。
２　搬入した特別設備等に対する損害補償は、一切行いません。
上記のとおり使用を許可します
　　　　　　年　　月　　日
美幌町長　　　　　　　　印　	確認印			
	承認印変更