様式第３号（第６条関係）
美幌町保健福祉総合センター使用料還付申請書
年　　月　　日　　
美幌町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
下記のとおり、美幌町保健福祉総合センター使用料の還付を申請します。
使用目的	区分	一般・教室・サークル・その他（　　　　　　）	
	名称		
使用日	年　　　月　　　日	
使用場所	運動指導室・健康遊浴室	
納付済使用料
	円　	
申請の理由
		
※
審査の結果
		
（注）※印の欄は記入しないこと。