様式第４号（第４条関係）
へき地保育所退所届
年　　月　　日　
美幌町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
下記のとおり退所したいので、お届けいたします。	
退所児童の氏名及び生年月日	
年　　月　　日生	
入所中の保育所の名称及び所在地	　　　　　保育所　　美幌町字	
退所年月日	　　　　　　年　　月　　日	
退所の理由		
備考