様式第６号（第６条関係）
へき地保育所保育料減免申請書

　　年　　月　　日　　

美幌町長　　　　　　　　様
住所
氏名　　　　　　　　　　

次の理由により、へき地保育所保育料の減免を申請します。
減免対象児童名

及び生年月日	

　　　　年　　月　　日生	
入所保育所	保育所	
減免対象保育料	　　　月分保育料　　　　　　　　円
　　　　　減免額　　　　　　　　円
　　　　　支払額　　　　　　　　円	
減免理由		

《備考》