自　　　年　　月　　日午　　時　　分から至　　　年　　月　　日午　　時　　分まで

様式第９号（第８条関係）
						
	へき地保育所使用許可書		
	使用目的					
	使用日時	時間		
	使用場所					
	使用備品					
	使用人員		人			
	使用料	時間	単価	金額		
			円	円		
	使用者	住所
団体名
氏名				
	連絡先	氏名		電話		
	上記のとおり使用を許可します。
　　　　　　年　　月　　日

美幌町長　　　　　　　　印