様式第１号（第５条関係）												
													
　	
美幌町特定疾患患者に対する通院交通費助成金交付申請書	　	
　														　	
　										　　　年　　　月　　　日	　	
　	美幌町長　　　　　　　　　　様　									　	
　														　	
　					申請者	住　所	美幌町字		　	
　						氏　名		　	
　														　	
　	　美幌町心身障害者に対する交通費助成規則の規定に基づき、次のとおり助成金の交付を申請	　	
　	します。								　	
　													　	　	
　	通院・通所した者	(　　　　年　　　月　　　日生）	身　体
療　育	　	　	
　	介　護　者　名	(　　　　年　　　月　　　日生）	続　柄	　	　	
　	振 込 希 望 先	金融機関名	　	銀行
信組	　	本店　
支店　	口座番号	　	　	
　	通　院　月　日	別紙「通院証明書」のとおり	区　間	美　　幌　　～　　　　　　間	　	
　	交通手段	　鉄道・バス・自家用車・その他（　　　　　　　）	　	
　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	※　ここから下は記入しないでください。	　	
　														　	
　	本人	（ 鉄道 ・ バス ）料金	（片道　　　　　　　　円）　×　２　×　（　　　　　日）　=　　　　　　　　　円	　	
　		急行・特急料金	（片道　　　　　　　　円）　×　２　×　（　　　　　日）　=　　　　　　　　　円	　	
　		他制度助成額①	（片道　　　　　　　　円）　×　２　×　（　　　　　日）　=　　　　　　　　　円	　	
　	介護者	（ 鉄道 ・ バス ）料金	（片道　　　　　　　　円）　×　２　×　（　　　　　日）　=　　　　　　　　　円	　	
　		急行・特急料金	（片道　　　　　　　　円）　×　２　×　（　　　　　日）　=　　　　　　　　　円	　	
　		他制度助成額①	（片道　　　　　　　　円）　×　２　×　（　　　　　日）　=　　　　　　　　　円	　	
　	自　家　用　車	（片道　　　　　　キロ）　×　２　×　３　７円／キロ　=　　　　　　　　　円	　	
　	助　　成　　額	（片道　　　　　　　　円）　×　２　×　（　　　　　日）　=　　　　　　　　　円	　	
　	備考