様式第２号（第５条関係）
特 定 疾 患 患 者 通 院 証 明 書

住所		氏名		
上記の者については、次のとおり特定疾患治療のため、当院に通院したことを証明する。
（受診日に確認印を押してください。）　	
診　　療　　月	月分	診　療　回　数	回	
	１	２	３	４	５	６	７	８	
									
	９	10	11	12	13	14	15	16	
									
	17	18	19	20	21	22	23	24	
									
	25	26	27	28	29	30	31		
									
備　考　							

　　　　　　　　年　　月　　日
医療機関名　　　　　　　　　　　

管理者又は　　　　　　　　　　　
医師氏名