様式第１号（第３条関係）
養 育 医 療 給 付 申 請 書	
本人	ふりがな
氏名

個人番号	　	生　年　月　日	
			年　　月　　日	
															
	住所地	〒

	現在地
(入院先)	〒

申請者（保護者）	ふりがな
氏名

個人番号	　	本人との続柄	　
　	

	住所地	〒

電話番号	
被保険者証等の
記号及び番号	　	保険
区分	　	
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地	　

（所在地が現在地と同じ場合は省略可能）	
備考	
	
　
上記のとおり養育医療の給付を申請します。
養育医療の給付決定のため、美幌町が私及び同一世帯にあるものの所得について調査すること
に同意します。

年　　月　　日

美幌町長　　　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
	
◎字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。署名により、記名押印を省略することができます。　
 添付書類　１．養育医療意見書
　　　　　　 ２．世帯調書