様式第２号（第３条関係）
養育医療意見書	
ふりがな	　	生 年 月 日	  　　年　月　日	
氏名	　			
居住地	　	出生時の体重	ｇ	
症状の概要	1一般状態	⑴　運動不安・
⑵　運動異常	
	2体温	⑴　摂氏34度以下	
	　呼吸器
3
　循環器	⑴　強度のチアノーゼ持続
⑵　チアノーゼ発作を繰り返す
⑶　呼吸数が毎分50以上で増加傾向
⑷　毎分30以下
⑸　出血傾向が強い	
	4消化器	⑴　生後24時間以上排便がない
⑵　生後48時間以上が持続
⑶　血性吐物・血性便がある	
	5　　　　	(1)	あり　(強・中・弱)
(2)	なし	
	その他の所見
(合併症の有無等)	　	
診療予定
期間	　　 年　  月　 　日から　　　　　 年 　　月　 　日まで	
現在受け
て い る
医　　療	安静　入院　通院　往診
保育器の使用　酸素吸入　鼻腔栄養
注射その他の医療	治療に要する医療費見込額	円	
症状の

経過	　	
上記のとおり診断します。
　　
　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
指定養育医療機関　名称
医師氏名