様式第３号（第３条関係）
世帯調書
世　帯　の　状　況	（フリガナ）
氏　　　　　名
個　人　番　号	続柄	同居・
別居の
別　	生年月日	職　　業
勤 務 先	
		　	　	　	　
　	

		　
　
　	　
　
　	　
　
　	　
　
　　	

		　
　	　
　	　
　	　
　
　	

		　	　	　	　
　	

		

						
																	
世　

備　考		

（注）１．本人以外に世帯内の児童で、養育医療の給付、育成医療の給付、補装具の交付(修理)又は療育給付を受けている者については、備考欄にその旨を記載してください。
２．添付書類
　　　　　転居等で各世帯構成員及び扶養義務者の所得税額等について確認できない場合は、次の例により、それを証明する関係書類を必ず添付してください。
　　　　　(1) 所得税が課税されている者
　　　　　　　所得税の課税額を証明する申告先の税務署長又は源泉徴収義務者の証明書
　        (2) 所得税が課税されていない者で、市町村民税が課税されているもの
　　          ア　所得税が課税されていないことを証明する申告先の税務署長又は所得税の源泉徴収義務者の証明書
　　          イ　市町村民税が課税されていることを証明する市町村長の証明書
　        (3) 所得税及び市町村民税の非課税者
　　　　      市町村民税の非課税又は免除を証明する市町村長の証明書
　        (4) 生活保護受給者
　　　　      被保護者であることを証明する証明書