養　育　医　療　券	
公費負担者番号									交　付　年　月　日	
公費負担医療の受給者番号									　年　　月　　日	
世帯階層区分		自己負担決定額	月　　　　　　円	
被険者証等の
記号及び番号		保険者等の名称		
本人
（受　療　者）	氏名		
	生年月日	　　　　  年　　月　　日	
申請者
（保　護　者）	氏名		
	生年月日	　　　　年　　月　　日	受給者と　
の続柄		
	住所		
指定医療機関名
（病院・診療所）	名称		
	所在地		
有効期間	　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで	

　　　上記のとおり決定する。

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　美幌町長	
様式第４号（第４条関係）