様式第６号（第５条関係）

養 育 医 療 継 続 申 請 書

年　　月　　日

　美幌町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　

養　育　医　療　券	交付番号	第　　　　　　号	交付年月日	年　　　月　　　日	
	受療者の氏名		生年月日	年　　　月　　　日生	
	申請者の氏名		住　所　地		
	有効期間	年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日　まで	
継続を要する期間	年　　月　　日までの　　日間	継続に要する
医療費見込額	　　　　　円	
担　当　医　師　の　意　見	当初の主要症状
又は病名		
	これまでの
症状の経過	現在の体重（　　　）ｇ	
	継続を要する
具体的理由		
	継続の結果に
よる回復の見込		
	
　　　　　　　　　
　　　　　　　年　　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定医療機関の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　	

注　担当医師の意見欄は、現に養育医療の給付を受けている指定養育医療機関の医師に記入してもらうこと。