様式第９号（第８条関係）

養 育 医 療 券 再 交 付 申 請 書

　美幌町長　　　　　　　　　様

年　　月　　日　

　養育医療券の再交付について申請します。
養育医療券の
受給者番号									養育医療券の
交付年月日	年　　　月　　　日　	
申請者　
（保護者）氏名

個人番号		生　年　月　日	続　柄	
	　　			
		年　　月　　日		
															
医療を受ける
乳児氏名

個人番号		生　年　月　日	
			
		年　　月　　日	
														
再交付を申請する
理　　　　　　由		
◎字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。署名により、記名押印を省略することができます。