様式第10号（第9条関係）

看護（移送）費用受給承認申請書

年　　月　　日

　美幌町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
受療者との続柄（　　　　　　　　）

受療者氏名		養育医療券の
受給者番号		
担　当　医師の　
意　見	看護	看護を必要と
する期間	
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　（　　　　　　　日間）	
	移送	移　送　区　間	から　　　　　　　　まで	
		移送方法及び
利用交通機関		
		移送年月日	年　　　　月　　　　日　　	
	看護又は移送を必要
と認める理由	

	費　　用　　額	
看　護　料　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

移　送　費　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定医療機関の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び所在地

医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　	

注　次の書類を添付してください。
　　１　保険者が発行した看護又は移送に必要とした費用についての療養費支給決定証明書
　　　又は療養費支給決定通知書の写し
　　２　看護又は移送に必要とした費用についての領収書の写し
　　３　その他美幌町長が必要と認める書類