様式第１号（第２条関係）
保険者番号		被保険者証	地区コード	被保険者台帳	保険者名	
		記号		番号			年　　月　　日作成		

	住所	世帯主又は組合員名	
	住所コード	町・字・丁目・番地	方書	事業所名	
現住所		　　〒　　―

事業所		　　〒　　―
			
世帯区分	非課税区分	職種	索引番号	届出年月日	異動年月日	事由	再交付	備考	
							１	２	３		

員番	被保険者名	性別	生年月日	学・特	給付割合	国籍	取得	届出年月日	喪失	届出年月日	その他	届出年月日	任意給付	
								取得年月日		喪失年月日		異動年月日	整理番号・職業	
			続柄											
								事由		事由		事由	備考	
		男女	年　　月　　日								

		男女	年　　月　　日								

		男女	年　　月　　日								

		男女	年　　月　　日								

		男女	年　　月　　日								

		男女	年　　月　　日								

		男女	年　　月　　日								

		男女	年　　月　　日								

（　　）　
備考