様式第２号（第３条関係）

	
国民健康保険出産育児一時金支給申請書

申請金額	
￥	

	

	
内訳
出産育児一時金	被保険者証の　　　記号・番号	美幌	出産者の	

	氏　　名		
				生年月日	　　　　年　　月　　日生	
				個人番号		
	出産年月日	　　　年　　月　　日	出産の種別	１　生産　　２　早産
３　死産　　４　流産	
振込先銀行等	口座番号	口座名義人	
銀行　　　　店			

上記のとおり支給申請します。
　　　　　年　　月　　日
申請者　　　住所　美幌町字
　　（世帯主名）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 　　　 　TEL
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号

美幌町長　　　　　　　　　　様

※
事由発生事実
確認書類
	１　　　　　年　　月　　日届出の国民健康保険被保険者異動届
２　　　　　年　　月　　日付の出生通知書
３　　　　　年　　月　　日届出の死産届
４　母子手帳
５　その他の証明書（添付）	

出産医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　
資格取得日　　　　　年　　　月　　　日