同一世帯以外で生計を営む者

世帯主が患者の場合は不用

第１号様式（第４条第２項）
	事務長	課長	主査	担当		

入院証

療養のため貴病院に入院するにあたり、次の事項について約束します。
１　入院中は医師や看護師の指示に従い、病院に迷惑をかけるようなことはいたしません。
２　治療に関しては一切を医師にお任せし、治療に専念します。
３　入院治療費その他の料金は、期日に必ず支払いします。
４　患者に不都合等があつたり、治療費の延滞については保証人が連帯して責任を持ち、貴病院には迷惑をかけません。
５　保証人に変更を生じたときは、必要な代理人を定めます。
年　　月　　日　　
美幌町立国民健康保険病院長様

		住所		世帯主との続柄		
患者		氏名	㊞	電話	（　　　）
　　―	
		生年月日	・　・　生	職業又は勤務先		
世帯主
（　　　）	
	住所				
		氏名	㊞	電話	（　　　）
　　―	
		生年月日	・　・　生	職業又は勤務先		
保証人
（　　 　）	
	住所		患者との関係		
		氏名	㊞	電話	（　　　）
　　―	
		生年月日	・　・　生	職業又は勤務先