様式第２号（第10条関係）

美幌町立国民健康保険病院使用料及び手数料減免申請書

　　　年　　　月　　　日

美幌町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　申 請 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患者との続柄

次の事由により使用料及び手数料の減免を受けたいので申請します。

　患者名　　住　所
　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　性　別　　　　　年　齢

　減免を受けようとする使用料等

　事由