第２号様式（第４条第２号）
認可地縁団体印鑑登録原票
					登録番号		
						除	
			認可地縁団体の名称				
	印影		認可地縁団体の事務所の所在地				
			登録者の資格				
							
			氏名				
			生年月日			年　　月　　日生　	
							
			住所				
			登録			年　　月　　日　　	
			消除			年　　月　　日　　	
			認可			年　　月　　日　　	
			備考