第４号様式（第４条第４号）
認可地縁団体印鑑登録亡失届出書

年　　月　　日　　

美幌町長様
認可地縁団体の名称		
認可地縁団体の事務所の所在地		
登録者の資格		
氏名	　	
生年月日	年　　月　　日生	
住所		
上記のとおり認可地縁団体印鑑を亡失したので届出します。	
申請者	□　本人　　住所　　　　　　　　　　	
	□　代理人　　氏名