第６号様式（第４条第６号）
認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書

年　　月　　日　　

美幌町長様
			認可地縁団体の名称		
登録されている認可地縁団体印鑑	認可地縁団体の事務所の所在地		
			登録者の資格		
					
			氏名	　	
			生年月日	年　　月　　日生　	
					
			住所		
上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書　　枚の交付を申請します。	
			申請者	□　本人　　住所　　　　　　　　　　	
				□　代理人　　氏名