様式第４号（第５条関係）
農地所有適格法人報告書

自：　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  至：　　　　年　　月　　日

 　 年  　月  　日
　美幌町農業委員会会長　殿
  所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名　　　称
    代表者氏名　　　　　　　  　　
電話番号

下記のとおり農地法第６条第１項の規定に基づき報告します。
記
１　法人の概要

法人の名称及び代表者の氏名			
主たる事務所の所在地			

経営面積（ha)	区分	美幌町			合計		
	田						
	畑						
	採草放牧地						
法人形態	株式会社　・　有限会社		

２　農地法第２条第３項第１号関係
　(1) 事業の種類

	 農　業	
 左記農業に該当しない事業の内容		
	 生産する農畜産物	 関連事業等の内容			
					
　(2) 売上高

	年　度	 農　　業	 左記農業に該当しない事業		
	３年前(実績)				
	２年前(実績)				
	１年前(実績)				
	申請日の属する年
(実績又は見込み)				

３　農地法第２条第３項第２号関係
　構成員全ての状況（組合員名簿又は株主名簿の写しを添付してください。また、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法に基づく承認会社が構成員である場合には、当該承認会社であることを証する書面及びその構成員の株主名簿の写し(その有する議決権を記載したもの)を添付してください。）

(1) 農業関係者(権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地中間管理機構、地方公共団体、農協、投資円滑化法に基づく承認会社等)

氏名又は名称	
議決権の数	 構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況	
		 農地等の提供面積(㎡)	 農業への年間従事日数	 農作業委託の内容	
		権利の種類	面　積	直近実績	見込み		

（記載要領）
  「農業への従事状況」には、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。

　議決権の数の合計

　農業関係者の議決権の割合			

　その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間：年　　　　日

(2) 関連事業者（法人から物資の供給又は役務の提供を受けている者等）

 　　氏名又は名称	
 議決権の数	 取引関係等の内容(法人との連携について農商工連携法等の法律に
 基づく認定を受けた場合は、法律の名称、当該認定を受けた年月日、
 認定計画の期間満了日及び取引関係等の内容)	

　議決権の数の合計

　関連事業者の議決権の割合			

４　農地法第２条第３項第３号関係
(1) 理事、取締役又は業務を執行する役員全ての農業への従事状況

 氏名	
住所	
 役職		
			農業への年間従事日数　		
				必要な農作業への年間
従事日数　　	
			直近実績	見込み		
					直近実績	見込み	

							

(2) 重要な使用人の農業への従事状況

 氏名	
住所	
 役職		
			農業への年間従事日数　		
				必要な農作業への年間
従事日数　　	
			直近実績	見込み		
					直近実績	見込み	

							

 （記載要領）
　　「農業への従事状況」には、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。
(2)については、(1)の理事等のうち、法人の農業に常時従事する者（原則年間１５０日以上）
であって、かつ、必要な農作業に農地法施行規則第８条に規程する日数（原則年間６０日）以上従事する者がいない場合のみ記載してください。
　また、記載された使用人が確実に法人で雇用されているかどうかが確認できる書類を添付してください。
例：雇用契約書の写し、法人代表者が発行する証明書（任意様式）など

（記載要領）
１　「２(1)事業の種類」の「生産する農畜産物」欄には、法人の生産する農畜産物のうち、　粗収益の５０％を超えると認められるものの名称を記載してください。なお、いずれの農畜　産物の粗収益も５０％を超えない場合には、粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名　称を記載してください。
２　「２(1)事業の種類」の「関連事業等」とは、
（１）耕作又は養畜の事業に関連する次に掲げる事業
　　ア　農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工
　　イ　農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
　　ウ　農業生産に必要な資材の製造
　　エ　農作業の受託
　　オ　農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行
　　　う者を宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供
（２）農業と併せ行う林業
（３）農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業
３　「２(2)売上高」の「農業」欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売　上高の合計を記載し、それ以外の事業の売上高については、「左記農業に該当しないの事業」　欄に記載してください。
４　「３(1)農業関係者」は、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法（平成14年　法律第52号）第５条に規定する承認会社が法人の構成員に含まれる場合には、その承認会　社の株主の氏名又は名称及び株主ごとの議決権の数を記載してください。
　　複数の承認会社が構成員となっている法人にあっては、承認会社ごとに区分して株主の状　況を記載してください。
５　「３(2)関連事業者」の「取引関係等の内容」欄には、例えば、「法人から生産物を購入し　ている食品会社」、「法人に肥料を販売する肥料会社」、「法人と特許権の専用実施権の設定を　行っている種苗会社」等と記載してください。
６　法人の代表者の氏名の記載を自署する場合においては、押印を省略することができます。