様式第５号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

農地法第７条第５項に規定する届出書

　美幌町農業委員会会長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  主たる事務所の所在地

法人の名称及び代表者名　　   　　　　　  　　 

  下記のとおり、農地法第２条第３項各号に掲げる要件のすべてを満たすに至った旨の届出を同法第７条
第５項に基づき行います。

                                                              記
　法人の概要

 経営面積 （ｈａ）	 田			
	 畑			
	 採草放牧地			
 法人形態			

Ⅰ　農地法第２条第３項第１号関係

　１　公示時　

　　（１）事業の種類

 区　分	 農　業	左記農業に該当しない事業の内容		
		 生産する農畜産物	 関連事業等の内容			

　  （２）売上高

	 年　度	 農　業	 左記農業に該当しない事業		
	   ３年前（実績）				
	   ２年前（実績）				
	     前年（実績）				
	 公示日の属する年
 （実績又は見込み）				

　２　届出時　

　 （１）事業の種類

区　分	 農　業	 左記農業に該当しない事業

 の内容		
		 生産する農畜産物	 関連事業等の内容			

（２）売上高

	 年　度	 農　業	 左記農業に該当しない事業		
	 届出日の属する年
 （実績又は見込み）				
	   ２年目（見込み）				
	   ３年目（見込み）				

　３　要件を満たすためにとった措置の詳細　

Ⅱ　農地法第２条第３項第２号関係

　１　公示時　
　構成員全ての状況（※ 組合員名簿又は株主名簿の写しを添付すること。)
（１）農業関係者(権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地保有合理化法人、地方公共団体、農協、投資円滑化法に基づく承認会社(注4)等)
  　※ 農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法に基づく承認会社が構成員である場合には、当該承認会社であることを証する書面及びその構成員の株主名簿の写し(その有する議決権を記載したものであること。)を添付すること。)

 氏名又は名称	
議決権の数
 	 構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況	
		 農地等の提供面積(㎡)	 農業への従事状況(ヶ月)	 農作業委託の内容	
		 権利の種類	 　面　積	 直近実績	 見込み		
							
（備考）その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含む。)の事業を行う期間：年　　　　ヶ月　　　　　　　　　　　　

議決権の数の合計

農業関係者の議決権の割合			  ※ 「農業への従事状況」には、その法人が農業(労務管理や市
 　 場開拓等も含む。)の事業を行う期間のうちその者が当該事
業に参画・関与している期間を記載すること。	

（２）関連事業者（法人から物資の供給又は役務の提供を受けている者等）

      氏名又は名称	
 議決権の数	 取引関係等の内容(法人との連携について農商工連携法等の法律に
 基づく認定を受けた場合は、法律の名称、当該認定を受けた年月日
 及び取引関係等の内容)(注5)	

議決権の数の合計

関連事業者等の議決権の割合			

  ※１ 関連事業者に該当する場合には、その法人とその構成員との間で締結された契約書の写しその他のその構成員が関連事業者であることを証する書面を添付すること。
　※２ 「農商工連携法等の法律に基づく認定」は、食品流通構造改善促進法、中小企業者と農林漁業者との連携による事業活動の促進に関する法律、農林漁業有機物資源のバイオ燃料の原材料としての利用の促進に関する法律、米穀の新用途への利用の促進に関する法律のいずれかに基づく認定。
　※３ 「農商工連携法等の法律に基づく認定を受けた場合」には、いずれかの認定を受けたことを証する書面の写しを添付すること。

　２　届出時　
　構成員全ての状況（※ 組合員名簿又は株主名簿の写しを添付すること。)
（１）農業関係者(権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地保有合理化法人、地方公共団体、農協、投資円滑化法に基づく承認会社(注4)等)
  ※ 農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法に基づく承認会社が構成員である場合には、当該承認会社であることを証する書面及びその構成員の株主名簿の写し(その有する議決権を記載したものであること。)を添付すること。)

 氏名又は名称	

 議決権の数	構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況	
		農地等の提供面積(㎡)	農業への従事状況(ヶ月)	農作業委託の内容	
		権利の種類	面積	直近実績	見込み		

　（備考）その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含む。)の事業を行う期間：年　　　　ヶ月　　　　　　　　　　　　

議決権の数の合計			 　※ 「農業への従事状況」には、その法人が農業(労務管理や市
場開拓等も含む。)の事業を行う期間のうちその者が当該事
業に参画・関与している期間を記載すること。		
					
農業関係者の議決権の割合					

（２）関連事業者（法人から物資の供給又は役務の提供を受けている者等）

 氏名又は名称	
 議決権の数	 取引関係等の内容(法人との連携について農商工連携法等の法律に

 基づく認定を受けた場合は、法律の名称、当該認定を受けた年月日

 及び取引関係等の内容)(注5)	

議決権の数の合計

関連事業者等の議決権の割合			

　３　要件を満たすためにとった措置の詳細　

Ⅲ　農地法第２条第３項第３号関係

　１　公示時　

　　理事、取締役又は業務を執行する役員全ての状況
（１）農業（労務管理や市場開拓等も含む。）への従事状況

 氏　名	
 役　職			
		農業への従事状況(ヶ月)			
			 農作業への常時従事の有無		
					
		 直近実績	 見込み			
				 直近実績	 見込み		

      （備考）その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含む。)の事業を行う期間：年　　　　ヶ月　　　　　　※ 「農業への従事状況」については、その法人が農業（労務管理や市場開拓等も含む。）の事業　　　　を行う期間のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載すること。

（２）「農作業への常時従事」が有ると記載された理事、取締役又は業務を執行する役員の農作業への従事状況
 　 (※該当する期間を役員等ごとに、直近実績は「　　　　」、見込は「　　　　」で示すこと）

	 １月	 ２月	 ３月	 ４月	 ５月	 ６月	 ７月	 ８月	 ９月	 10月	 11月	 12月	
 その行う耕作又は養畜の事

 業に必要な農作業の期間													
 その者が農作業に常時従事

 する期間													

　(※ 「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる状態にあること。）

　２　届出時　

　　理事、取締役又は業務を執行する役員全ての状況
（１）農業（労務管理や市場開拓等も含む。）への従事状況

 氏　名	
 役　職			
		農業への従事状況(ヶ月)			
			 農作業への常時従事の有無		
					
		 直近実績	 見込み			
				直近実績	見込み		

    （備考）その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含む。)の事業を行う期間：年　　　　ヶ月　　　　　　　※ 「農業への従事状況」については、その法人が農業（労務管理や市場開拓等も含む。）の事業　　　　　を行う期間のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載すること。

（２）農作業への常時従事」が有ると記載された理事、取締役又は業務を執行する役員の農作業への従事状況
 　 (※該当する期間を役員等ごとに、直近実績は「　　　　」、見込は「　　　　」で示すこと）

	 １月	 ２月	 ３月	 ４月	 ５月	 ６月	 ７月	 ８月	 ９月	 10月	 11月	 12月	
 その行う耕作又は養畜の事

 業に必要な農作業の期間													
 その者が農作業に常時従事

 する期間													

　(※ 「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる状態にあること。）

　３　要件を満たすためにとった措置の詳細　

（記載要領）
１　「農畜産物名」欄には、法人の生産する農畜産物のうち、粗収益の50％を超えると認められ
るものの名称を記載してください。なお、いずれの農畜産物の粗収益も50％を超えない場合
には、粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載してください。
２　「関連事業等」とは、
（１）耕作又は養畜の事業に関連する次に掲げる事業
ア　農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工
イ　農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
ウ　農業生産に必要な資材の製造
エ　農作業の受託
オ　農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動に必
要な役務の提供
（２）　農業と併せ行う林業
（３）　農事組合法人が行う共同施設の設置又は農作業の共同化に関する事業です（以下同じ）。
３　「農業」欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売上高の合計を記載し、
それ以外の事業の売上高については、「左記以外の事業」欄に記載してください。
　「１年前」から「３年前」の各欄には、その法人の決算が確定している事業年度の売上高
の許可申請前３事業年度分をそれぞれ記載し（実績のない場合には空欄）、「初年度」か
ら「３年目」の各欄には、権利を取得しようとする農地等を耕作又は養畜の事業に供することとなる日を含む事業年度を初年度とする３事業年度分の売上高の見込みをそれぞれ記載してください。
４　　農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法（平成14年法律第52号）第５号に規定す
る承認会社が法人の構成員に含まれる場合には、その承認会社の株主の氏名又は名称及び株主
ごとの議決権の数を記載してください。
　　　複数の承認会社が構成員となっている法人にあっては、承認会社ごとに区分して株主の状況
を記載してください。
５　「取引関係等の内容」欄には、例えば、「法人から生産物を購入している食品会社」、「法人
に農作業を委託している農家」、「法人に肥料を販売する肥料会社」、「法人と特許権の専用実
施権の設定を行っている種苗会社」等と記載してください。
　６　代表者の氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。