様式第６号（第７条関係）
農地法第18条第１項第４号（第６号）の規定による届出書

下記農地（採草放牧地）について、法第３条第３項の規定の適用を受けて同条第１項の許可を受け
て設定された賃借権を解除するので、農地法第１８条第１項第４号（第６号）の規定により届け出
します。

　　年　　月　　日
　美幌町農業委員会会長　殿
                    　　　　　　　　　　　　　　住所　美幌町字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

記
１　当事者の氏名等

	届出者	氏　名	住　所	
	賃貸人			
	賃借人			

２　届出に係る土地の所在等

所在・地番	地　　目	面積(㎡)	備 考	
		登記簿	現況			

３　賃貸借契約の内容

４　解除しようとする賃貸借の目的となっている土地が適正に利用されていない状況の詳細
　　
５　賃貸借を解除しようとする日

　　　　　  年  　月  　日

６　土地の引渡しの時期

７　その他参考となるべき事項

（記載要領）
　１　届出者の氏名(法人にあってはその代表者の氏名)の記載を自署する場合においては、押印を省略することができます。
　２　法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
　３　２の「届出に係る土地の所在等」の備考欄には、登記簿上の所有名義人と現在の所有者が異なるときに登記簿上の所有者を記載してください。