様式第１号（第３条関係）
№　　　　　　　
美幌みらい農業センター農業研修施設使用許可申請書

年　　月　　日　
美幌町長　　　　　様	
申請者	団体名	使用責任者	連絡先	
		住所	ＴＥＬ	
		氏名		
使用目的				
使用期間	自　　　　　年　　月　　日　　午前・後　　時　　分から
至　　　　　年　　月　　日　　午前・後　　時　　分まで	
使用人員	区分	男	女	計	使用料	暖房料	小計		
	大人	人	人	人	円	円	円		
	小中学生								
	計							円
合計	
使用施設	　　　　　研修室（　　　　）　・　特別室	
特記事項		
（注）使用変更の場合は、変更箇所を朱書し承認を受けること。