様式第３号（第３条関係）
（表）
№　　　　　　　
美幌みらい農業センター農業研修施設使用許可書

年　　月　　日　
美幌町長　　　　　様	
申請者	団体名	使用責任者	連絡先	
		住所	ＴＥＬ	
		氏名		
使用目的				
使用期間	自　　　　　年　　月　　日　　午前・後　　時　　分から
至　　　　　年　　月　　日　　午前・後　　時　　分まで	
使用人員	区分	男	女	計	使用料	暖房料	小計		
	大人	人	人	人	円	円	円		
	小中学生								
	計							円
合計	
使用施設	研修室（　　　　）・特別室	
特記事項		
（注）使用変更の場合は、変更箇所を朱書し承認を受けること。
上記申請のとおり許可します。
年　　月　　日　
美幌町長　　　　　　　　　　	
	確認印			承認印変更		
	
※（裏面を必ずお読みください。）

（裏）
使用心得
１　使用者は、必ず使用許可書を受付に提示すること。
２　使用者は、使用許可を受けた目的以外に使用し、その一部若しくは、全部を転貸し、又はその権利を他に譲渡しないこと。
３　建物、構築物、付属設備、資料等を汚損し、又は損傷しないこと。
４　使用者は、お互いに火気の取扱い、あるいは煙草の吸いがら等に注意し、火災防止につとめること。
５　使用に当っては、他の使用者に迷惑をおよぼす行為は行わないこと。
６　使用者は、許可された時間を厳守すること。
７　使用後は、使用場所を原状に復し、火気等の点検を完全に行ってから受付に報告すること。
８　その他お尋ねしたい事項がありましたら「美幌みらい農業センター」にお問い合わせ下さい。