様式第４号（第３条関係）
№　　　　　　　
美幌みらい農業センター市民農園使用許可書

年　　月　　日　
美幌町長　　　　　様	
申請者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　連絡先TEL	
使用年度	年度	使用面積	㎡	※
区画番号		
※
使用料	㎡×　　　円＝　　　　　円　　　　　	
市民農園使用条件
１　対象農地の位置及び面積は、別紙のとおり。
２　使用者は、農作業等の使用に関し農業センターの指示があったときは、これに従わなければならない。
３　使用者は、対象農地において農作物を収穫することができ、収穫物は使用者に帰属する。
４　次の各号に該当するときは、使用を取消すことができる。
(１)　使用者が、使用の取消しを申し出たとき。
(２)　使用者が、使用条件及び市民農園使用のきまりに違反したとき。
(３)　使用者が、３か月にわたり農作業等を行わないとき。
５　使用を取消されたときは、既に収めた使用料は還付しない。ただし、次に該当するときは、その全部又は一部を還付することができる。
(１)　使用者の責めに帰すべきでない理由により農作業等ができなくなったとき。
(２)　その他農業センターが相当な理由があると認めたとき。	
（注）１　使用変更の場合は、変更箇所を朱書し承認を受けること。
２　※印の欄は記入しないこと。
上記申請のとおり許可します。
年　　月　　日　
美幌町長　　　　　　　　　　	
	確認印			承認印変更