様式第５号（第４条関係）
美幌みらい農業センター農業研修施設使用料減免申請書
年　　月　　日　　
美幌町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　）　　　
次のとおり使用料の減免を申請します。
記
使用の目的		
使用期間	自　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分から
至　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分まで	
使用施設	研修室（　　　　）・特別室	
減免理由		
※減免前の使用料	※減免額	※減免後の使用料	
円	円	円	
※審査の結果		
（注）※印の欄は記入しないこと。