様式第１号（第３条関係）
びほろエコハウス使用許可申請書
使用責任者	住所		
	団体名		連絡先	℡	
	氏名				
使用目的	
	
使用日時	自　　　　年　　月　　日（　曜日）午前・午後　　時　　分から
至　　　　年　　月　　日（　曜日）午前・午後　　時　　分まで	
使用人員	男　　人　　　　女　　人　　　　計　　人	
特記事項	使用人員について、別途住所、氏名、年齢を別紙にて提出すること。

	
美幌町エコハウス条例並びに同条例施行規則を遵守し、上記のとおり使用したいので申請します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　）　
　　　　　　　　様