様式第１号（第４条関係）
					
	保存樹林等台帳		
			（指定番号　　号）		
	名称（樹種）				
	指定年月日	　　　　年　　月　　日			
	通知年月日	　　　　年　　月　　日			
	公告年月日	　　　　年　　月　　日			
	所在地	美幌町字	番地（区域は指定図参照）		
	所有者等住所、氏名	住所
氏名			
	指定面積	登記簿台帳面積　　　	（㎡）　　		
	（本数）	指定面積（本数）	（㎡・本）		
	指定事由