様式第１号（第３条関係）

美幌町営住宅入居申込書	
申込者	住　所	フリガナ
氏名		
	電話 （自　宅）
（携帯等）			
町営住宅に入居する者等	氏名	続柄	生年月日	個人番号	勤務先・学校名	年間収入額	
	入居者	
		本人	　　		（勤続年数　　　　年）		
	同居する親族	
					
（勤続年数　　　　年）		
					
（勤続年数　　　　年）		
					
（勤続年数　　　　年）		
					
（勤続年数　　　　年）		
					
（勤続年数　　　　年）		
	別居扶養親族	
					
（勤続年数　　　　年）		
					
（勤続年数　　　　年）		
					
（勤続年数　　　　年）		
希望の住戸	団地名	なし	・	第１希望〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〕
第２希望〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〕	
	間取り	なし	・	〔　　　　　　　　　　　　　 〕	
	階数	なし	・	〔　　　　　　　　　　　　　 〕	

住宅の困窮状況	次に掲げる住宅の困窮状況のうち、該当するものに○を付けてください。
１　住宅以外の建物又は場所に居住している。
２　保安上危険な住宅や衛生上有害な状態にある住宅に居住している。
３　他の世帯と同居しているため、著しく生活上の不便を受けている。
４　住宅がないため、親族と同居することができない。
５　住宅の規模、設備又は間取りと世帯構成との関係から衛生上、風紀上又は教育上不適当な居住状態にある。
６　自己の責めによらない理由で、家主、貸主などから立退きを要求され、適当な立退き先がない。
７　住宅がないために勤務場所から著しく遠隔の地に居住を余儀なくされている。
８　収入に比べて著しく過大な家賃の支払を余儀なくされている。
９　その他（具体的に記入してください。）	
【現在居住している住宅の状況】
１　自宅　　２　借家　　３　民間アパート・賃貸マンション
４　寮　　５　借間・下宿　　６　社宅
７ その他 （　　　　　　　　　　　　　　）	間取り		
	家賃（月額）	円　	
	世帯構成	人　	
この申込みについては、次のことを誓約します。
１　この申込書に記入した事項は、すべて事実に相違ありません。
２　この申請書に偽りの事項があつた場合は、町営住宅の入居決定の取消しを受けても異議を申し立てしません。
３　この申込みについて事実調査をする場合は、その調査を妨げ、又は拒絶しません。
４　申込者及び申込者と現に同居し、又は同居しようとする親族は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。

年　　　　月　　　　日　
美幌町長　　　　　　　　　　　　　　様
申込者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

町記入欄　※記入不要
１　所得額	３　公営住宅法に定める収入月額	
氏名	収入の種類	収入額	所得額	① － ② ÷ １２	円　	
						
				４　入居収入基準	
					
				適　合　・　不適合	
					
				審査者名：	
					
所得額合計　　①			
		
受付印

２　控除額		
　基礎控除振替額　　　　　万円　×　　　人　＝
同居・扶養控除額　    　万円　×　　　人　＝
老人扶養控除額　　　　　万円　×　　　人　＝
　特定扶養親族控除額　　　　　万円　×　　　人　＝
　障害者控除額　　　 　万円　×　　　人　＝
　特別障害者控除額　　　　　万円　×　　　人　＝
　寡婦控除額　　　 万円　×　　　人　＝
　ひとり親控除額　　　　 万円　×　　　人　＝		
控除額合計　　②