様式第３号の２（第5条関係）

緊急連絡人又は身元引受人変更届

　　年　　月　　日

美幌町長　　　　様

団地名等　　　　団地　　　　棟　　　　号
申請者　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　  　　

次のとおり緊急連絡人又は身元引受人を変更したいので、届け出ます。

記

１　変更前の緊急連絡人・身元引受人（連帯保証人を含む）

現住所		
氏名		

２　変更後の緊急連絡人・身元引受人
　
現　　住　　所		
氏　　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
生　年　月　日		
電　話　番　号		
入居者との関係		

３　変更の理由
　　
１　緊急連絡人・身元引受人（連帯保証人）が死亡したため。	
２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）