様式第６号（第６条関係）

美幌町営住宅同居承認申請書

年　　月　　日　

美幌町長　　　　　様

入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　
次の者を同居させたいので、申請します。
なお、同居させようとする者は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。
	
	団地名等	　　　　　　　　　団地　　　　　　棟　　　　　　号		
	同居する者	氏名	続柄	生年月日	個人番号	勤務先・学校名	年間収入額		
						
（勤続年数　　年）			
						
（勤続年数　　年）			
						
（勤続年数　　年）			
		同居する理由		
	同居を始めたい日	年　　月　　日から　　　　		

注　太枠の部分に記入してください。

＜処理欄＞
年間所得総額		控除額の内訳	
基礎控除振替額
同居・扶養控除額
老人扶養控除額
特定扶養親族控除額
障害者控除額
特別障害者控除額
寡婦控除額
ひとり親控除額
	
　　円×　　人＝
　　円×　　人＝
　　円×　　人＝
　　円×　　人＝
　　円×　　人＝
　　円×　　人＝
円×　　人＝
円×　　人＝

控除額合計	
控除額の合計					
認定収入年額					
収入月額					
収入超過基準					
収入階層	ⅠⅡⅢⅣ	裁Ⅴ 裁Ⅵ				

承認の適否	　受付印