様式第８号（第７条関係）

美幌町営住宅入居承継承認申請書
年　　月　　日　
美幌町長　　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　

次の理由により、この住宅に引き続き居住したいので、申請します。
なお、申請者及び申請者と現に同居している親族は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。	
	住宅等	所在地・団地名等	団地　　　棟　　　号　		
		現在の入居者氏名		入居年月日			
	現入居者の異動の内容		異動事実の発生した日		
			年　　月　　日		
	現同居者	氏名	続柄	生年月日	個人番号	備考		

								

								
	新入居者	氏名		現入居者との続柄			

注　太枠の部分に記入してください。

＜処理欄＞
年間所得総額		控除額の内訳	
基礎控除振替額
同居・扶養控除額
老人扶養控除額
特定扶養親族控除額
障害者控除額
特別障害者控除額
寡婦控除額
ひとり親控除額
	
　　円×　　人＝
　　円×　　人＝
　　円×　　人＝
　　円×　　人＝
　　円×　　人＝
　　円×　　人＝
円×　　人＝
円×　　人＝

控除額合計	
控除額の合計					
認定収入年額					
収入月額					
収入超過基準					
収入階層	ⅠⅡⅢⅣ	　裁Ⅴ　裁Ⅵ　				
家賃滞納状況	なし・あり（金額：　　　　　円　月数：　　　　）	受付印	

承認の適否