様式第10号（第9条関係）
	
年　　月　　日
美幌町長　　　様

　　　団地名等　　　　　団地　　　棟　　　号　　　　　
　　　入居者氏名　　　　　　　　　　　　　 
　　　電話番号　（自宅）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　（携帯）　　　　　　　　　　
　　　

年度
美幌町営住宅収入申告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　
美幌町営住宅管理条例第１６条第１項に基づき次のとおり申告します。
なお、必要に応じ課税台帳及び民生関係公署等により情報を取得することに同意します。	
	氏　　名	続柄	生年月日	年齢	個人番号	所得の状況	控除要件の対象状況		
						所得種類	勤務先等	年間所得	基礎控除振替	老人	特扶	障害	特障	寡婦	ひとり親		
	入居者																	
	同　居　者																	

																		
																		
	別居扶養
親　　族																	

＊　太枠の中に必要な事項を記載してください。　　　　

	〈処理欄〉
　　所得の合計　　　　　　　　円
　　控除額　　　　　　　　円
　　収入年額　　　　　　　　円	　
入居年月日
　年　　月　　日
　入居期間
　　　　　　　　　　年　　月
　　　　昨年度認定収入月額
　　　　　　　　　　　　　円	受　付　印			

	収入月額　　　　　　　　円						
		収入階層
　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ⅴ　Ⅵ　Ⅶ　裁Ⅴ　裁Ⅵ　高額