様式第12号（第10条関係）

美幌町営住宅収入認定に対する意見申出書
年　　月　　日　
美幌町長　　　　　様
入居者氏名　　　　　　　　　　　
　
私は、先に美幌町営住宅収入認定通知を受けましたが、収入及び世帯構成は次のとおりであり、認定されたものとは異なつていますので、関係書類を添えて意見を述べます。	
	団地名等	団地　　　　棟　　　号		
	氏名	続柄	生年月日	個人番号	勤務先等	勤続年数	年間所得	控除額	控除事項		
	入居者		本人									
	同居者											

												

	別居の扶養親族等											

	合計					
	意見									

注　太枠の部分に記入してください。
＜処理欄＞

年間所得合計金額	通知済み認定金額	円　	備考	
	今回更正後の金額	円　		
控除合計額	通知済み認定金額	円　		
	今回更正後の金額	円　		
認　　　 定
収 入 月 額	通知済み認定金額	円　		
	今回更正後の金額	円　	受領印
	
更正の適否