様式第14号（第11条関係）
美幌町営住宅家賃等減免・徴収猶予申請書
年　　月　　日　
美　幌　町　長　様	
	入居者
	団地名等　　　　団地　　　棟　　　号
氏　　名　 　    　　　　　　　　	
私は、次のとおり家賃の減免・徴収の猶予を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
１　申請事由	
			
２　収入状況	
	氏　　　　名	続柄	年齢	生年月日	個人番号	勤務先等	年間収入額	備考		
	入居者		本人								
	同居者										

											
	別 居
扶 養
親 族										
											
注　障害がある方は、「備考」欄にその旨を記入してください。
３　徴収猶予の期間等	
	受けたい月	　　　年　　月分～　　　年　　月分の家賃（　  か月　　      　　円）

（駐車場使用料　　　　　円）		
	希望の期間	　　　　　か月　　　　　年　　月納付（開始）		
	納付方法	□一括納付　□１月分ずつ納付　□その他（　　　　　　　　　）		
	
注１　太枠の部分に記入してください。
２　この申請書において偽りの内容を申告し、その結果不正に家賃の減額又は徴収猶予の決定を受けた場合は、当該決定を取消した後直ちにその全額を納付していただきます。

＜処理欄＞
該当事由			
収入算定

所得年間総額：
扶養等控除額：
医療等控除額：				
認適否	減免：適・否・申請無
猶予：適・否・申請無					受付印	
家賃			
認定収入額：
（認定済収入額：	

　　　　）		
備考