様式第15号（第13条関係）

美幌町営住宅一部併用承認申請書

年　　月　　日　

美幌町長　　　　　様

入居者氏名　　　　　　　　　　

次のとおり町営住宅の一部を住宅以外の用途に併用したいので、申請します。
	
	申請する住戸	団地名等　　　　　　　　　　　団地　　　　　棟　　　号		
	使用目的			
	使用期間	　　年　月　日～　　　年　月　日		
	使用者		申請者との関係			
	
この申請に係る使用箇所	
備考

※　根拠となる法令等があれば、ここに記載してください。