様式第17号（第14条関係）

美幌町営住宅模様替・増築承認申請書

年　　月　　日　

美幌町長　　　　　様

入居者氏名　　　　　　　　　　　

次のとおり町営住宅の模様替又は増築をしたいので、申請します。	
	申請する住戸	団地名等　　　　　　　　　　団地　　　　　棟　　　号		
	模様替・増築の主な目的			
	施工方法等			
	施工に要する費用		原状回復等に要する費用			
	
この申請に係る模様替・増築箇所	
備考

※　施工業者、原状回復等の方法等を記入してください。