様式第21号（第17条関係）

美幌町営住宅建替事業に係る建替後住宅入居申請書

年　　月　　日　

美幌町長　　　　　様

入居者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

私は、美幌町営住宅建替事業により新たに整備される町営住宅に入居したいので、申し出ます。	
	同居しようとする者	氏名	生年月日	前住宅
同　居　者	氏名	生年月日	前住宅
同居者		

									
									
	同居者に異動がある場合は、その同居者の氏名と異動理由	希望する間取り			
		
備考			

注　太枠の部分に記入してください。
＜処理欄＞

従前同居者一致		
備考		
従前住宅の家賃				
家賃滞納			受付印	

仮住宅