様式第27号（第21条関係）

美幌町営住宅長期不使用届出書

年　　月　　日　

美幌町長　　　　　様

入居者団地名等　　　　団地　　　棟　　　号　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

私は、次のとおり町営住宅を使用しませんので、届け出ます。	
	使用しない期間	年　　月　　日　　～　　年　　月　　日		
	使用しない理由			
	この期間の連絡先			

注１　太枠の部分に記入してください。
２　この届出の住宅を使用しない期間であつても、家賃は納付しなければなりません。ただし、家賃の減免又は徴収猶予の申請が承認された場合にあつては、この限りではありません。
＜処理欄＞

同居者の有無	有・無	備考		
理由の適否	適・否		　　受付印	
過去１年間の届け出の有無			
有（　　　　　　　　）・無