様式第28号（第22条関係）

美幌町営住宅同居者異動届出書

年　　月　　日　

美幌町長　　　　　様

入居者団地名等　　　　　　団地　　　　棟　　　　号　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり同居者に異動がありましたので、届け出ます。	
	届出に係る
同居者氏名	入居者との続柄	生年月日	個人番号	異動が
あつた日	異動事由		

								

注１　太枠の部分に記入してください。
２　異動の事実を示す書類（戸籍抄本、住民票等）を添付してください。

＜処理欄＞

収入階層異動	有・無	備考	受付印	
低所得減免	適・否